临床分享查对不严引发的护理差错案例

案例1

年12月25日12时，值班护士小杨为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。

原因分析

1.没有严格执行抽交叉配血查对制度。

2.违反输血操作规程。

吸取教训及整改措施

1.加强学习，提高护理人员的安全意识。

2.临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。

3.组织全体护士学习查对制度输血操作规程。

案例2

年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。

原因分析

1.查对制度落实不到位。

2.当班护士责任心不强。

吸取教训及整改措施

1.加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。

2.定期组织学习考核护理核心制度，建立配药双人核查制度。

3.在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂"为了病人用药安全，请认真四查七对"警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。

案例3

年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNSml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。

原因分析

1.未严格执行查对制度。

2.三个护士责任心不强，缺乏安全意识。

吸取教训及整改措施

1.当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。

2.组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。

3.加强培训，提高护士的安全意识。

4.结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。

5.在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。

案例4

-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。

原因分析

1.未执行查对制度，更换输液时未查对输液巡视卡。

2.当班护士忽略了护理细节造成病人不满。

吸取教训及整改措施

1.召开科室护士会议，通报此事。

2.组织全科护士学习相关制度。

3.要求护士掌握当班输液病人的输注情况。

4.要求护士交接班时做到"三清"，尤其是床头交清。

案例5

-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。

原因分析

1.当班护士违反了查对制度。

2.欠缺护患沟通技巧。

吸取教训及整改措施

1.要求每个护士都要加强"四查七对"。

2.运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答"是"，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。

案例6

年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。

原因分析

1.护理安全意识差，工作不够专心。

2.未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。

3.缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。

吸取教训及整改措施

1.加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”

2.向患者赔礼道歉。

3.赔偿病人当天的医药费。

4.当事人延迟时间聘用。

来源：护士笔记，致敬原作者

欢迎同仁们分享更多的护理案例，以便大家在差错中吸取教训，共同进步！

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